723事故調查報告揭示了動車運行中的多重隱患與管理失誤，深入分析了事故發生的原因與后果，呼吁對現行安全措施進行全面檢討與改進。通過對事故經過的詳細還原，報告強調了技術更新與人員培訓的重要性，為未來的鐵路安全提供了切實可行的建議與警示。

　（一）事故原因調查報告。

經調查認定，導致事故發生的原因包括：通號集團旗下通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發過程中管理失當，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商未能有效履行職責，導致向甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備的招投標、技術審查及上道使用的過程中存在違規操作和把關不嚴，最終使得該設備在溫州南站投入使用。當溫州南站列控中心的采集驅動單元中的保險管F2遭雷擊熔斷后，采集的數據停止更新，錯誤控制軌道電路發碼及信號顯示，導致行車處于不安全狀態。雷擊還導致5829AG軌道電路發送器與列控中心之間的通信中斷，導致從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，最終在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常，該列車三次轉換為目視行車模式起步受到阻礙，經過7分40秒才轉為低速行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。由于溫州南站列控中心未能獲取前方D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使得該中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區的防護信號錯誤顯示綠燈，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局在事故發生后的作業人員安全意識不足，在設備故障發生后，未能及時、有效地履行職責，令故障處置工作不力，未能有效避免事故發生或減輕事故損失。

?。ǘ┦鹿市再|調查報告。

經調查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一宗由于列控中心設備存在嚴重設計缺陷、審查把關不嚴，以及在雷擊導致設備故障后應急處置不力等多種因素造成的責任事故。

?。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P方面的主要問題。

1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在的主要問題。

通號集團下屬的通號設計院研發的LKD2—T1型列控中心設備存在明顯的設計缺陷，設備故障后未能有效導向安全。事故調查組在對采集驅動單元進行了測試，并由工業和信息化部有關檢測機構聯合測試組對列控中心主機及采集驅動板（PIO板）軟件進行檢測后發現，從軟件和系統設計來看，溫州南站的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元能夠檢測到采集電路故障，并向列控中心主機發送故障信息，但未按照“故障導向安全”的原則處理采集到的信息，導致主機接收到的信息始終停留在故障前的狀態。列控中心主機在收到故障信息后，僅轉發給監測維護終端，而沒有采取必要的防護措施，繼續接收來自采集驅動單元的故障前軌道占用信息，并基于此狀態信息控制信號顯示及軌道電路。硬件設計方面，LKD2—T1型列控中心設備存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定設計兩路獨立電源，導致一旦電源發生故障，PIO機柜中的全部PIO板失去供電；采集來自同一源點的兩路輸入信息，未能進行安全比較。這兩項硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

（1）通號集團的問題。

通號集團在合武線與甬溫線通信信號集成總承包商職責的履行上不到位，未按要求提供安全可靠的列控中心設備。未嚴謹執行國家關于產品質量的法律法規和標準；對通號設計院的科研質量管理缺乏有效監管，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善的問題，未對通號設計院的科研質量管理體系進行監督檢查；將中標的系統集成項目完全交由通號設計院等下屬單位負責，導致對研發情況缺乏跟蹤和管理，從而向合武線、甬溫線提供帶有嚴重設計缺陷和安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備投入使用。

（2）通號設計院的問題。

一是決定研發LKD1—T型列控中心設備升級平臺的過程不夠謹慎。通號設計院的領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺的研發進展的情況下，僅通過口頭匯報便同意啟動該研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設計缺陷和安全隱患。未發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題，未能有效監管和管理LKD2—T1型列控中心設備的研發工作，導致管理混亂和文檔缺失。

三是科研質量管理責任未落實，未能有效監督下屬企業列控所的產品質量。未認真執行國家關于產品質量檢驗的規定，未能對產品研發過程進行有效把控，未能確保提供的信號產品滿足“故障導向安全”的基本要求。

（3）通號設計院列控所的問題。

一是草率研發LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同中，因列控中心設備無法滿足合肥站工程需求，且現有的LKD1—T型列控中心設備的升級平臺、PIO板等模塊尚未完成的情況下，未負責任地建議開發LKD1—T型列控中心設備的升級平臺（即后來的LKD2—T1型列控中心設備）。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的研發團隊，僅依靠口頭指派進行研發；在設備研發過程中的管理控制不嚴，導致設備存在嚴重設計缺陷；研發文檔編制與審核不規范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備的研發工作。未對列控中心設備，尤其是PIO板開展全面評審，未進行單板故障測試，未能查出設備在故障狀態下無法實現導向安全的設計缺陷。

2、鐵道部及相關機構在設備招投標、技術審查和上道使用方面存在的問題。

（1）鐵道部的問題。

鐵道部在執行基本建設程序上存在不規范現象，項目推進過程中急于求成，片面追求工程進度，安全重視不足，導致事故應急預案和機制不完善。鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室未建立相應的工作制度，導致部門職能交叉，職責不清，削弱了相關部門正常運作；在多個環節的設備招投標和技術審查上監管不嚴，進行了無依據、無規章的技術預審查，批準未經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（包括甬溫線在內的58個車站、18個中繼站，鐵道部根據整改建議于8月19日完成全面整改）；對上海鐵路局的安全生產責任制和員工安全教育培訓情況進行監督檢查不到位。

（2）運輸局客運專線技術部的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標及投標審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統技術標準不完善的情況下，草率選擇合寧和合武線的列控設備，造成接口不統一，引發合肥站、合武線列控中心設備的更改，并導致一系列后續操作不規范；在甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站采購僅經過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。雖然組織召開了合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站進行相應的設計比選，但未能及時發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備更換的違規行為。

三是推動無依據的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動相關部門對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，且會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。

（3）運輸局基礎部的問題。

一是未制定完善的信號新產品上道使用管理制度。未按職責要求制定信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用的管理制度，未能針對信號新產品的評審和試用期間保證安全生產作出特殊規定。

二是未能嚴格把關對LKD2—T1型列控中心設備的上道審查。在LKD2—T1型列控中心設備未經過現場測試和審查資料不完善的情況下，仍然會簽同意相關的技術預審查意見。

三是違規批準合武線全面改用LKD2—T1型列控中心設備。召集會議討論將LKD2—T1型列控中心設備在合武鐵路全線應用，但在設備尚未經過嚴格試驗、審查的情況下，草率做出決策。

（4）科學技術司的問題。

一是未制定明確的技術審查規范。未按照職責要求制定明確規范的技術審查規章、制度和標準，導致LKD2—T1型列控中心設備的技術審查缺乏依據。

二是進行無依據、不規范的技術預審查。因合寧線項目工期壓力大，在相關機構催辦的情況下，草率對LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查。

三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。與運輸局基礎部、客運專線技術部聯合印發文件，允許LKD2—T1型列控中心設備“在現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”，該文件向各路局及相關單位傳達，客觀上為LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置方面存在的問題。

（1）上海鐵路局的問題。

上海鐵路局未能落實安全生產責任制，安全基礎管理薄弱，未嚴謹執行應急管理規章制度和作業標準，對員工安全教育培訓不足；相關單位在安全管理上不力，未能對員工履行崗位職責及遵章守規情況開展監督檢查；相關作業人員安全意識不足，未能有效采取應急措施，未能避免事故發生或減輕事故損失；上海鐵路局的負責人在事故搶險救援過程中指揮不當，導致不良社會影響。

（2）車務系統的問題。

一是調度所行車管理和應急處置不力。雖然調度員未掌握信號升級的情況，但未進一步確認電務人員及工務人員的相關信息，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近的詳細情況，未能及時提醒D301次列車司機注意行駛情況，違反了相關的管理規程；調度所的值班負責人對可能影響行車安全的突發情況處置不及時，未對調度員未能提示D301次列車司機的行為加強監督。

二是寧波車務段溫州南站員工崗位責任制落實不力，行車組織管理存在漏洞。溫州南站值班員在發現D3212發車時信號機故障及CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符后，未能嚴格執行相關規定，未及時與D301次列車進行有效聯控；車站盯崗負責人在站控轉為非常狀態后，未能提醒行車室值班人員進行有效聯控。

三是寧波車務段對安全生產基礎管理及行車業務指導不足，對溫州南站執行相關作業規章、制度的監督檢查不力。

四是運輸處對調度所實施的調度和安全生產規章的監督檢查不到位。

（3）電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區的安全基礎管理薄弱，未能對員工進行有效的安全教育培訓。雖然電務值班人員未掌握信號升級情況，但仍未嚴格履行崗位職責，未能對設備故障進行及時登記和確認，違反了設備維護的相關規定；現場值班負責人未能及時制止員工的違規操作。

二是杭州電務段的職工安全教育培訓不足，設備故障應急管理不力，對職工遵章守紀情況缺乏監管。

三是電務處未能有效落實設備故障應急管理的責任與措施，對職工遵章守紀的監督檢查不足。

（4）工務系統的問題。

溫州南線路工區相關人員未按照相關規定，擅自進行上道檢查作業，屬于違規行為。